名前

ふりがな

性別

男女

年齢

携帯番号

緊急連絡先氏名

緊急連絡先続柄

備考

現在の体温

初日朝の体温

２日目朝の体温

現在の体調はいかがですか

不調問題なし

食欲はありますか

なし少し十分ある

睡眠は十分にとってますか

よく眠れない問題なし

最近コロナ発生地に訪問しましたか

いいえはい

訪問場所

訪問年月

頃

1泊2日以上の登山を行う上での健康状態について

現病歴

なしあり

診断名

期間

頃から

登山を行うことに対して医師から何か言われてますか

自覚症状

症状が出た際、普段はどのように対応していますか

薬の服用はありますか

いいえはい

薬剤名

処方ルート

目的

服用量

服用の頻度

日に 回

既往歴（傷病履歴）

いいえはい

疾患名

年齢

アレルギーの有無

いいえはい

何に対して

症状

症状が出た際、普段はどのように対応していますか

アナフィラキシーになったことがありますか

いいえはい

エピペンを持っていますか

いいえはい

上記処方薬以外の市販薬を常用していますか（ビタミン、サプリメント、漢方、ミネラル、ホメオパシー含む）

いいえはい

名称

摂取ルート

服用量

服用の頻度

日に 回

これまでに急性高山病のような症状が出たことはありますか

いいえはい

症状

重度の疲労感吐き気食欲減退頭痛

DNRの有無

いいえはい