メディカルフォーム

登山の安全な実施にあたり、皆様の健康状態を把握するため、以下の質問にすべてお答えください。

2021年11月29日

名前
ふりがな
性別
年齢
携帯番号
緊急連絡先氏名
緊急連絡先続柄
備考
現在の体温
初日朝の体温
2日目朝の体温
現在の体調はいかがですか
食欲はありますか
睡眠は十分にとってますか
最近コロナ発生地に訪問しましたか
訪問場所
訪問年月

1泊2日以上の登山を行う上での健康状態について

現病歴
診断名
期間
頃から
登山を行うことに対して医師から何か言われてますか
自覚症状
症状が出た際、普段はどのように対応していますか
薬の服用はありますか
薬剤名
処方ルート
目的
服用量
服用の頻度
日に
既往歴(傷病履歴)
疾患名
年齢
アレルギーの有無
何に対して
症状
症状が出た際、普段はどのように対応していますか
アナフィラキシーになったことがありますか
エピペンを持っていますか
上記処方薬以外の市販薬を常用していますか(ビタミン、サプリメント、漢方、ミネラル、ホメオパシー含む)
名称
摂取ルート
服用量
服用の頻度
日に
これまでに急性高山病のような症状が出たことはありますか
症状
DNRの有無

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